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Informationen zur Narkosevorbereitung
Narkoseverfahren, Risiken und die präoperative Diagnostik vor ambulanten Eingriffen im Überblick.
Narkoseverfahren
Allgemeinanästhesie / TIVA
Bei dieser Form der Anästhesie wird der Patient in einen künstlich erzeugten Tiefschlaf versetzt und erhält zusätzlich Medikamente, die das Schmerzempfinden unterdrücken. Eventuell werden auch Muskelrelaxanzien gegeben.
Die Medikamente werden intravenös verabreicht. Zuerst werden ausreichende Mengen an Opioiden und Hypnotika injiziert, um den Schlaf herbeizuführen; ein Perfusorsystem hält die Gabe beider Medikamente anschließend kontinuierlich aufrecht. Zu Beginn erhält der Patient über eine Maske Sauerstoff. Schläft er sicher und tief, wird eine Larynxmaske oder ein Endotrachealtubus eingeführt, um die Atmung aufrechtzuerhalten. Zusätzlich können Muskelrelaxanzien eingesetzt werden, die den Mund- und Rachenraum schonen.
Während der gesamten Operation steht der Anästhesist an der Seite des Patienten und überwacht Herz-Kreislauf-Situation, Beatmung und Flüssigkeitshaushalt. Wenn nötig, passt er die Beatmung an und gibt kreislaufunterstützende Medikamente und Infusionen.
Nach Operationsende wird der Patient extubiert. Davon spürt er in der Regel nichts, da er noch nicht bei vollem Bewusstsein ist. Im Aufwachraum wird er überwacht und betreut, bis er wieder vollständig wach ist, und erhält weiterhin ausreichend Analgetika sowie ein Getränk und eine Kleinigkeit zu essen. Sobald der Kreislauf stabil und der Patient schmerzfrei ist, wird er nach Hause entlassen, meist in die Obhut eines Angehörigen.
Intravenöse Regionalanästhesie
In der Nähe des Operationsgebiets wird ein Venenkatheter gelegt, zum Beispiel am Handrücken bei einer CTS-Operation. Danach wird von den Fingern bis zum Oberarm eine straffe Gummibinde gewickelt, die für Blutleere im Arm und besonders an der Operationsstelle sorgt. Eine Manschette am Oberarm wird aufgepumpt und verhindert das Zurückfließen des Blutes. Nun wird das Lokalanästhetikum injiziert, das innerhalb von 5 bis 10 Minuten wirkt. Nach Operationsende wird die Manschette langsam geöffnet, sodass das Blut wieder in den Arm fließen kann.
Auch hier wird der Patient im Aufwachraum überwacht, bis die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeklungen ist. Gegebenenfalls erhält er Analgetika.
Ergänzend möglich: Sedierung
Unterstützend zu beiden Verfahren kann eine Sedierung mit Benzodiazepinen oder Hypnotika erfolgen.
Risiken und Komplikationen
TIVA
Störungen des Herz-Kreislauf-Systems
Reflux und Aspiration bei der Narkoseeinleitung
Beatmungsprobleme
Beschädigung von Zähnen, Zahnfleisch, Mundschleimhaut und Stimmbändern bei der Intubation
Heiserkeit, Halsschmerzen
Allergische Reaktion auf Medikamente
PONV
Durch die heute hochentwickelten Medikamente sind die Risiken sehr gering. Dem häufigsten Risiko, PONV, lässt sich mit Antiemetika bei Narkosebeginn vorbeugen. Das von vielen Patienten gefürchtete Aufwachen während der Operation, ohne dass Operateur oder Anästhesist es bemerken, ist durch die strenge Überwachung extrem selten.
Intravenöse Regionalanästhesie
Risiken und Komplikationen sind hier sehr gering. Möglich ist eine allergische Reaktion auf Lokalanästhetika, die sofort mit Notfallmedikamenten behandelt wird. Außerdem kann eine zu enge Manschette Hämatome im Bereich der Manschette verursachen.
Präoperative Diagnostik
Laborchemische Diagnostik
Routinemäßige oder allein durch das Patientenalter begründete Laboruntersuchungen sind nicht sinnvoll. Wesentliche Argumente dagegen sind die hohe Prävalenz auffälliger, für die Einschätzung des perioperativen Risikos aber nicht relevanter Laborwerte und unnötige Kosten. Zwar treten abweichende Laborergebnisse mit zunehmendem Alter häufiger auf; auch bei geriatrischen Patienten (70 bis 100 Jahre) fand sich jedoch kein Zusammenhang zwischen auffälligen Laborbefunden und einem schlechteren postoperativen Ergebnis.
Auch die Bestimmung der gängigen Gerinnungsparameter wie aPTT, INR und Thrombozytenzahl ist zur Erfassung der häufigsten Blutgerinnungsstörungen (angeborene und erworbene Störungen der Thrombozytenfunktion und des Von-Willebrand-Faktors) ungeeignet und einer standardisierten Blutungsanamnese unterlegen. Eine laborchemische Gerinnungsdiagnostik sollte daher nur bei entsprechender Medikamentenanamnese (Therapie mit Cumarinderivaten oder Heparin) oder bei positiver standardisierter Blutungsanamnese veranlasst werden. Bekräftigt wurde diese Strategie durch eine Untersuchung an 11.804 neurochirurgisch behandelten Patienten.
Ausgenommen sind laborchemische Bestimmungen, die angezeigt sind:
wegen einer möglichen klinisch relevanten Beeinträchtigung der Homöostase durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen in der präoperativen Phase, zum Beispiel Kalium nach präoperativer Darmspülung
wegen der chirurgischen Indikation, zum Beispiel bei erwartetem hohem Blutverlust
zur Kontrolle möglicher Nebenwirkungen von Medikamenten, zum Beispiel Kreatinin oder Lebertransaminasen unter Antibiotikatherapie
bei schweren Organdysfunktionen, zum Beispiel Niereninsuffizienz
Bei Patienten mit bekannten Organerkrankungen oder einem durch Anamnese oder körperliche Untersuchung begründeten Verdacht darauf wird die Bestimmung der entsprechenden Laborparameter empfohlen.
Röntgen der Thoraxorgane
Da die Sensitivität des Thoraxröntgens bei der Diagnostik kardiopulmonaler Erkrankungen gering ist, sollte es nur erfolgen, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen besteht, zum Beispiel bei Verdacht auf eine Pneumonie oder bei anatomischen Veränderungen.
(Doppler-)Echokardiographie
Die Bedeutung der Echokardiographie für die Vorhersage perioperativer kardialer Komplikationen ist bis heute ungeklärt. In wenigen Untersuchungen wurden auffällige Befunde (linksventrikuläre Hypertrophie, systolische Dysfunktion, mittel- bis hochgradiger Rückfluss über der Mitralklappe, pathologischer Dobutamin-Stresstest) als prädiktive Faktoren für relevante kardiale Komplikationen bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen identifiziert. Ihr prognostischer Wert ist jedoch eng begrenzt.
Angezeigt ist eine präoperative Echokardiographie daher vor allem bei neu aufgetretener Dyspnoe und bei Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz und Verschlechterung der Symptomatik in den letzten 12 Monaten. Darüber hinaus erscheint es sinnvoll, sie bei nicht vorbekannten oder bislang nicht abgeklärten Herzgeräuschen vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem kardiovaskulärem Risiko zu erwägen.
Sonographie der Halsgefäße
Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, stattgehabtem Apoplex oder transitorischer ischämischer Attacke haben ein erhöhtes Risiko (OR 1,6 bis 2,9) für ein perioperatives zerebrovaskuläres Ereignis. Bei ihnen sollte, wie auch vor großen arteriellen gefäßchirurgischen Eingriffen, eine Sonographie der Halsgefäße erfolgen. Für asymptomatische Patienten gibt es in der Literatur keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen einem Strömungsgeräusch der A. carotis und perioperativen zerebrovaskulären Ereignissen; gesicherte Empfehlungen existieren hier nicht.
Lungenfunktion
Nur wenige Untersuchungen zeigen pathologische Befunde der Lungenfunktionsdiagnostik als valide Prädiktoren für postoperative pulmonale Komplikationen außerhalb der Lungenchirurgie; andere Studien konnten ihre Bedeutung weder für die Erkennung noch für die Vermeidung solcher Komplikationen bestätigen. Außerhalb der Thoraxchirurgie sollte die Lungenfunktion daher nur bei neu aufgetretener oder vermuteter akuter pulmonaler Erkrankung getestet werden.
Erweiterte kardiale Diagnostik
Für die Entscheidung über eine erweiterte präoperative kardiale Diagnostik zählen:
eine akut symptomatische Herzerkrankung
kardiale Risikofaktoren
die Belastbarkeit des Patienten
das kardiale Risikoprofil des geplanten Eingriffs
Außer bei Notfalloperationen müssen Eingriffe bei Patienten mit akut symptomatischer Herzerkrankung verschoben werden, da Abklärung und Therapie der Symptomatik vorrangig sind.
DIE TABELLEN 2–4 DER BISHERIGEN SEITE FEHLEN IN DER QUELLE · QUELLE DER EMPFEHLUNGEN NACHTRAGEN
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